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慢性病管理是家庭醫生簽約服務的核心內容，其成效高度依賴于長期、連續且細致的數據支撐。上正華瑞家醫簽約系統通過構建專為慢病管理設計的數字化基礎，為家庭醫生團隊提供了科學、高效的管理工具。

該系統首先建立起結構化的慢病專項檔案。針對高血壓、糖尿病等重點慢病，系統自動歸集并整理居民歷次診療記錄中的關鍵指標，如血壓值、血糖譜、用藥清單等，形成清晰的時間序列數據。這些數據不僅來源于醫療機構，也整合了公衛隨訪與居民自測信息，從而描繪出更貼近真實生活的病情軌跡。

在風險預警與干預層面，系統設定了智能提醒規則。當居民的關鍵指標超出預設范圍、隨訪時間逾期或用藥依從性出現異常時，系統會自動向責任醫生推送預警信息。這使得家庭醫生能夠從被動等待轉為主動發現，及時介入并提供指導，將管理關口前移。

系統還支持個性化管理方案的制定與執行。家庭醫生可根據居民具體病情，在系統中設定個體化的隨訪計劃、健康目標與教育內容。系統則協助醫生追蹤方案執行情況，記錄每次干預的效果，為動態調整管理策略提供依據。

尤為重要的是，系統通過數據穿透實現了管理閉環。從發現異常、醫患溝通、調整方案到效果評價，整個過程在系統中均有記錄可循。這不僅提升了管理工作的規范性，也為長期效果評估積累了寶貴數據。

上正華瑞家醫簽約系統通過將慢病管理的各個環節數字化、標準化與智能化，為家庭醫生提供了從數據整合到決策支持的全流程基礎，使得長期、規范的慢病健康管理在日常工作中得以有效落地與持續優化。